আমি আমার রোগের/আমার রোগীর রোগ, রোগের চিকিৎসা, চিকিৎসার ফলাফল ও পরিণতি সম্পর্কে ডাক্তার কর্তৃক অবহিত হয়েছি। অতঃপর আমাকে/আমার রোগীকে আংশিক/সম্পূর্ণরূপে অজ্ঞান করে অপারেশন করতে/করাতে সুস্থ মস্তিষ্কে সজ্ঞানে স্বেচ্ছায় সম্মতি প্রদান করলাম। অপারেশনের সময় কোন নতুন পরিস্থিতি সৃষ্টি হলে রোগীর স্বার্থে যে কোন রকম ব্যবস্থা গ্রহণ করার জন্য কর্তব্যরত সার্জনকে/এনেসথেটিস্টকে সম্মতি দিলাম। অপারেশন বা অজ্ঞান করার সময় অথবা পরে কোন রকম অনাকাঙ্ক্ষিত দুর্ঘটনা ঘটলে ক্লিনিক কর্তৃপক্ষ বা ডাক্তারগণ কোন প্রকার দায়ী থাকবে না।